高額療養費制度とは？医療費負担を軽減する仕組みを徹底解説！│わかまるのFP1級挑戦ノートvol.15

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こんにちは、『FP１級に挑戦する主婦』わかまるです😊

突然の入院や高額な治療費、負担が大きいですよね…。でも安心してください！日本には 「高額療養費制度」 という、医療費を軽減する仕組みがあります💰✨

📌この記事でわかること
✅ どんな人が対象？
✅ いくらまで自己負担すればいいの？
✅ 申請しないと損！？

FP1級試験でも頻出の 「高額療養費制度」 について、分かりやすく解説します！試験対策だけでなく、万が一の時にも役立つ知識なので、ぜひ最後まで読んでくださいね📖

本日の学習分野
高額療養費制度とは？
不妊治療にも、高額療養費が利用できるよ
1. 保険適用の条件は？
2. 費用の目安
おすすめのFP1級試験対策教材
さいごに

本日の学習分野

分野: ライフプランニング・資産形成ー公的医療保険：高額療養費制度ー

高額療養費制度とは？

高額療養費制度 とは、 1ヶ月の医療費の自己負担額（保険診療のみ）が一定額を超えた場合、その超過分が払い戻される制度 。健康保険によって自己負担額が３割といっても入院や手術等で、高額となってしまった際にとても助かる仕組みですね💡

知っておきたい！適用条件＆注意点

この制度を　勉強する上で絶対に知っておきたいポイントは以下の４つです！

✅ 1ヶ月単位 で計算（1日～末日）
✅ １つの医療機関で21,000円以上の自己負担がある場合は、他の医療機関費用と合算可能
✅ 入院・外来・薬局は別計算
✅ 「多数回該当」で4回目以降は自己負担額がさらに軽減！

健康保険では、過去12カ月以内に３回以上高額療養費の支給を受けている場合、４回目から自己負担限度額を軽減する『多数回該当』という制度があります。

自己負担上限額を確認しよう

高額療養費制度の自己負担上限額は、７０歳未満と７０歳以上で条件が異なります。これは７０歳以上では、年金生活などで収入が限られていることや医療費が高額になりやすいためで、自己負担限度額が緩和されています。

ここでは、70歳未満の現役世代の場合をしっかり確認しておきましょう👇

所得区分（年収目安）	自己負担上限額（月額）
年収約1,160万円以上（健保上位者）	約252,600円 +（医療費－842,000円）×1%
年収約770万～1,160万円程度	約167,400円 +（医療費－558,000円）×1%
年収約370万～770万円程度	約80,100円 +（医療費－267,000円）×1%
年収約370万円未満	約57,600円
住民税非課税世帯	約35,400円

💡 計算例 💡
▶ 年収500万円の人が病院で50,000円支払った場合
→ 80,100円の上限額以内なので払い戻しなし😢

▶ もし150万円の医療費が発生した場合
→ 80,100円 +（1,500,000円－267,000円）×1% = 約92,430円
→ 約92,430円を超えた分は払い戻される！🌟

「世帯単位」の年収で決まる！注意点を整理

高額療養費制度は、基本は世帯単位の年収できまりますが、年齢や条件によってルールが異なる場合があるので簡単に確認しておきましょう。

👩‍❤️‍👨70歳未満の場合

計算単位：世帯単位
同じ健康保険に入っていれば、家族の医療費を合算OK！
ただし、21,000円未満の診療は合算できない

📌例：
夫：15万円の医療費（自己負担4.5万円）
妻：20万円の医療費（自己負担6万円）
→ 合計10.5万円 → 限度額（例：8万円＋α）超えた分が戻る！

❌合算できないケース：別々の健康保険に加入している夫婦（たとえば共働きでそれぞれの会社の保険）

👴70歳〜75歳の場合

計算は個人単位＋世帯単位の両方
1. まず外来費用は個人ごとに計算
2. さらに世帯全体（外来＋入院）で再計算し、超えた分を還付

📌例：
個人の外来で限度額（18,000円など）を超えたら、その分がまず還付。
入院や他の家族と合わせてさらに限度額を超えていたら、追加で還付。

手続きは事前にするのがおすすめ！

高額療養費制度の申請手続きは、一度医療機関で支払いが終わってから払い戻しの申請をするパターンと、医療費が高額になることが事前にわかっている場合に、「限度額適用認定証」を発行しておき、病院の窓口での支払いを自己負担限度額までで済ますことができるパターンがあります💡

窓口負担が軽減されるため、圧倒的に事前に申請しておくのがおすすめです。

【パターン１】
受診後に 健康保険組合・国民健康保険窓口 へ申請することで、後から払い戻しされます

✅医療費を支払った日の翌日から 2年以内が申請期限

【パターン２】
事前に 健康保険組合・国民健康保険窓口へ申請し、「限度額適用認定証」を発行する。病院の窓口で「限度額適用認定証」を保険証と一緒に見せると、その場で支払う金額が自己負担限度額まででOK！

✅発行までに1週間ほどかかることがある

不妊治療にも、高額療養費が利用できるよ

２０２２年４月の制度改正から、体外受精（IVF）、顕微授精（ICSI）、人工授精（AIH）でも、一定の条件をみたして保険診療として行う場合には、高額療養費制度を利用できるようになりました。自由診療（クリニック独自メニューなど）は対象外🙅‍♀️

保険適用の条件は？

👩‍❤️‍👨婚姻関係

法律婚：戸籍で確認
事実婚：「重婚でない」「同一世帯である（またはその理由がある）」「出生した子どもを認知する」などの条件を満たす必要があり

⏳年齢制限（体外受精・顕微授精のみ）

女性が治療計画作成時に43歳未満
※人工授精は年齢制限なし！

🩺治療計画の作成

カップルで初診に行き、医師と治療計画を立てて同意することが必要

費用の目安

高額療養費制度をりようできると、以下の表のように、かなり負担が軽減されます。

治療内容	費用（保険適用）	費用（自費）
体外受精	約10～25万円	約30～50万円
顕微授精	約15～35万円	約30～60万円
人工授精	約1,500～5,460円（3割負担） ※検査含むと最大1万円程度	約1～3万円

🔄人工授精は比較的安価で、3ヶ月ごとの管理料750円も必要。排卵誘発剤の一部や自由診療分は保険対象外になることも😢